뇌경색(ischemic stroke) 증상 원인 치료

1. 병태생리(Pathophysiology)

뇌경색은 뇌혈관이 급성으로 폐색되면서 국소 뇌조직의 허혈(ischaemia)과 세포사(necrosis)가 진행되는 병태입니다.

1) 허혈성 손상의 분자 기전
• 혈류 감소 → 산소·포도당 공급 중단 → ATP 고갈
• 이로 인해 Na⁺/K⁺-ATPase 펌프 중단 → 세포막 탈분극
• 글루탐산 과다분비(excitotoxicity) → NMDA 수용체 과활성 → Ca²⁺ 과유입
• 세포질 내 칼슘 증가 → 미토콘드리아 손상 → 자유라디칼 폭증 → 세포괴사
• 주변의 penumbra(가역적 손상 가능 구역)은 시간 경과에 따라 core로 진행
→ 치료의 목적은 penumbra를 최대한 보존하는 것

2) Penumbra(허혈 반음영)의 의미
• 완전 괴사(core) 주변의 전기적 기능은 상실됐으나 구조적 손상은 덜한 영역
• tPA·혈전제거술의 대상 영역
• 혈류 회복이 늦어지면 3~6시간 안에 대부분 비가역적으로 손상

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2. 주요 유형(Classification)

1) TOAST 분류(임상에서 가장 널리 사용)
1. 대혈관 죽상경화(Large artery atherosclerosis)
• 경동맥/중대뇌동맥 등 주요 혈관의 죽상경화반 파열 → 급성 혈전 형성
• 위험인자: 고혈압·지질이상·흡연·당뇨
2. 심장색전(Cardioembolic)
• 심방세동, 심근경색, 인공판막, 확장형 심근병증 등에서 심장에서 혈전이 떨어져 뇌혈관 폐색
• 특징: 증상 발현이 갑작스럽고 심함, 다발성 병변 흔함
3. 소혈관 폐색(Lacunar infarction)
• 만성 고혈압 → 소동맥의 lipohyalinosis → 작은 관통동맥 폐색
• 알렉시아/실조, 순수 운동/감각 장애 등 lacunar syndrome
4. 기타 특정 원인
• 동맥박리, 희귀 혈관염, 항인지질증후군, 유전성 질환(CADASIL 등)
5. 원인 불명(cryptogenic)
• 약 25~30%
• PFO(patent foramen ovale) 관련 paradoxical embolism 포함

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3. 진단(Diagnosis)

1) 영상검사
• CT
• 즉시 시행, 뇌출혈 배제를 위한 최우선
• 초기 뇌경색은 CT에서 안 보일 수도 있음
• MRI-DWI (확산강조영상)
• 허혈 30분 내 고신호
• 최민감도
• MRA/CTA (혈관조영)
• 폐색 혈관 위치 확인
• 혈전제거술 적합여부 판단
• CT Perfusion
• penumbra vs core 구분
• 치료시간 6시간 이후에도 환자 선택 가능(DAWN/DEFUSE 3 기준)

2) 혈관 원인 평가
• 경동맥 초음파
• TTE/TEE (심장 기원 색전 평가)
• 심방세동 탐지: 24~72시간 Holter, 필요시 장기 모니터링

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4. 치료(Treatment)

1) 정맥 혈전용해제(tPA, alteplase)
• 발병 후 4.5시간 이내 투여 원칙
• 금기:
• 최근의 큰 수술
• 활동성 출혈
• 조절되지 않는 고혈압
• tPA 효과: 3개월 뒤 독립적 기능회복률 약 30% 증가

2) 기계적 혈전제거술(Mechanical thrombectomy)
• EVT(endovascular thrombectomy)
• **대혈관 폐색(LVO)**에서 필수
• 권고되는 시간 범위:
• 표준: 6시간 이내
• 선별기준 충족 시 최대 24시간까지 가능
• Stent retriever / Aspiration catheter 사용

3) 항혈소판·항응고 요법
• 비심장성 뇌경색 → 아스피린/클로피도그렐(단기 DAPT)
• 심장성 색전 → 항응고제(DOAC: Apixaban, Rivaroxaban 등)

4) 뇌부종 관리
• 마니톨·고장성 식염수
• 필요시 감압성 반구절제술(decompressive hemicraniectomy)
• 중대뇌동맥(MCA) 광범위 경색 시 정규 치료

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5. 예후(Prognosis)

예후 결정 요인
• 치료 도달 시간
• 폐색 위치(전순환 vs 후순환)
• core 크기
• 동반 질환(고혈압·심방세동·당뇨·신장병)

후유증
• 편마비
• 언어장애(실어증)
• 시야 손실
• 인지 저하
• 연하장애 → 흡인성 폐렴 위험
• 우울증·감정조절장애(감정의 불안정)

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6. 재발 예방(Secondary prevention)

1) 위험요소 조절
• 혈압: 130/80 이하 권고
• LDL-C: 고강도 스타틴 적용 (LDL 70 mg/dL 이하 목표)
• 당뇨: HbA1c < 7%

2) 심방세동 환자
• CHA₂DS₂-VASc 기준에 따라 항응고제 필수
• 뇌경색 전체의 ~20–30% 차지하는 핵심 위험군

3) 생활 관리
• 금연·금주
• Mediterranean 식단
• 일 30분 brisk walking
• 체중 관리(BMI 18.5–23)

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7. 특수 상황

1) PFO(난원공개존)
• 젊은 연령, 원인 미상 뇌경색에서 흔함
• 선택된 경우 PFO 폐쇄술로 재발률 감소

2) 뇌동맥박리
• 젊은층 뇌경색 원인
• 최근 가이드라인: 항혈소판 vs 항응고 비교해도 비슷 → 항혈소판 우선

3) 후순환 뇌경색
• 뇌간·소뇌 침범
• 의식저하, 호흡억제 등 생명에 치명적
• CT에서 놓치기 쉬워 MRI 필수

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