허혈성 뇌졸중의 TOAST 분류 (Trial of Org 10172 in Acute Stroke Treatment 분류)

개요 및 의의 (Overview and Rationale)

TOAST 분류는 허혈성 뇌졸중의 병인(etiology)에 따라 다섯 가지 아형(subtype)으로 분류하는 체계로, 1993년 Adams 등 에 의해 처음 도입되었습니다. 원인에 따른 분류를 통해 치료 방향 결정과 예후 판단에 도움을 주며, 임상연구에서 환자군을 표준화하는 데 널리 활용되고 있습니다  . 실제로 뇌졸중 원인은 각 아형별로 재발률과 사망률 등 예후에 큰 차이를 보이며 , 원인에 맞는 치료전략 선택(예: 경동맥 스텐트/내막절제술, 항혈소판제, 항응고제 등)에도 결정적 영향을 미칩니다 . TOAST 분류는 뇌영상 (CT/MRI), 혈관검사(CTA/MRA/경동맥초음파 등), 심장검사(심초음파, 부정맥 모니터링) 및 혈액검사 등의 결과를 종합하여 가장 가능성 높은 원인에 따라 아형을 판정합니다 . 비록 30여 년 전 만들어진 분류지만, 재현성과 유용성이 입증되어 현재까지 전세계 임상에서 표준처럼 활용되고 있습니다  .

TOAST 분류는 크게 다섯 가지 원인 범주로 이루어져 있습니다: ① 대혈관 죽상경화증(large artery atherosclerosis), ② 심인성 색전증(cardioembolism), ③ 소혈관 폐색(small vessel occlusion, lacunar infarction), ④ 기타 특정 원인(stroke of other determined etiology), ⑤ 원인 불명 뇌졸중(stroke of undetermined etiology) . 아래 표 1에 각 아형의 주요 특징을 요약하였으며, 이어서 각각에 대한 상세한 설명을 제공합니다.

표 1. TOAST 분류별 허혈성 뇌졸중 아형의 주요 특징 및 대표 원인

분류 (TOAST) 주요 진단 기준 및 특징 대표적 원인/질환 예시
대혈관 죽상경화증 (LAA, TOAST 1) 관련 큰 동맥에 죽상경화로 인한 ≥50% 협착 또는 폐색 소견 ; 심장색전 원인 없음. 뇌영상에서 피질부 위주의 국소 경색 또는 1.5cm 이상의 심부 경색이 흔함 . 경동맥 분지부 죽상경화, 두개내 동맥경화 (예: 중대뇌동맥 협착), 죽상경화에 의한 동맥-동맥 색전
심인성 뇌색전증 (CE, TOAST 2) 색전을 일으킬 수 있는 주요 심장 원인이 확인됨   (예: 심방세동, 인공판막, 좌심실 혈전, 심장 점액종, 감염성 심내막염 등); 뇌혈관에 중증 죽상경화 병변 없음. 영상상 다발성 또는 피질부 경색이 흔하고 심한 신경결손을 동반. 비판막성 심방세동, 판막병증 (예: 류마티스 승모판 협착), 최근 심근경색 후 좌심실 벽내 혈전, 심내막염, 좌심방 점액종 등
소혈관 폐색 (SVO, 열공 뇌경색, TOAST 3) 열공증후군(lacunar syndrome) 임상 양상 (운동마비, 감각장애 등 국소 결손, 피질 증상 없음) + 뇌경색 병변 직경 < 1.5cm (심부, 뇌간 부위) ; 큰 동맥 협착이나 심장색전원 없음. 만성 고혈압, 당뇨 등 혈관위험인자가 흔함 . 만성 고혈압에 의한 미세혈관병증 (소동맥 지방유리증 lipohyalinosis), 작은 관통지의 죽상경화 (분지동맥병증, BAD) 등
기타 원인에 의한 뇌졸중 (TOAST 4) 혈관죽상경화·심장색전 이외의 드문 원인이 병인의 근거로 확인됨 . 예를 들어, 비염증성 혈관병증(동맥 박리, 섬유근형성부전 등), 혈관염(vasculitis), 응고 이상 질환, 드문 유전질환 등에 의한 뇌졸중. 경동맥 또는 척추동맥 박리, 원발성 CNS 혈관염, 거대세포 동맥염 , 타카야수 동맥염, 항인지질 증후군(APS) 등 혈전성 소인, 모야모야병, CADASIL 등 유전성 뇌소혈관병
원인 불명 뇌졸중 (TOAST 5) 철저한 검사에도 특정 원인 규명이 안 된 경우 (일명 cryptogenic stroke 특발성 뇌졸중) , 또는 두 가지 이상 원인이 동시에 존재하여 주원인을 단정하기 어려운 경우, 혹은 검사 평가가 불충분하여 원인을 밝히지 못한 경우를 모두 포함 . 원인 미상 뇌졸중 (전신 평가에도 이상소견 없음), 다중 원인 (예: 심방세동 및 경동맥 협착 공존), 평가 불충분 (예: 검사 거부로 인한 미확인) 등

대혈관 죽상경화증 (Large-Artery Atherosclerosis, LAA, TOAST 1)

병태생리: 뇌로 가는 중대형 동맥의 죽상경화증(atherosclerosis)에 의해 혈관 내강이 좁아지고 혈전이 형성되어 뇌혈류를 막음으로써 발생합니다. 죽상판의 진행으로 인한 국소 혈전증(동맥 내 폐색) 또는 죽상판에서 떨어져 나온 동맥-동맥 색전(artery-to-artery embolism)이 뇌혈관을 막아 뇌경색을 일으킬 수 있습니다  . 이러한 과정은 주로 경동맥, 척추동맥, 대뇌동맥 등의 큰 혈관에서 일어나며, 해당 혈관의 관류 영역에 경색이 발생합니다.

진단 기준: 뇌경색과 연관된 동맥(경동맥, 주 뇌동맥 등)에 죽상경화로 인한 유의미한 협착 또는 폐색 소견이 있어야 합니다 . 일반적으로 혈관조영 검사(경동맥 도플러, CT/MR angiography 등)에서 해당 혈관 직경의 50% 이상 협착이나 완전 폐쇄가 확인되는 경우 LAA로 분류합니다 . 또한 심장성 색전증의 고위험 요인이 없고, 소혈관병을 시사하는 열공경색 양상이 아닐 때 이 범주로 진단하게 됩니다.

임상 양상: 관류 영역에 따른 국소 신경학적 결손이 나타나며, 흔히 대뇌피질부의 광범위한 경색으로 피질 증상(예: 실어증, 반쪽 무시, 시야결손 등)이 동반될 수 있습니다. 증상은 때로 협착이 진행됨에 따라 **일과성 허혈발작(TIA)**이 전구 증상으로 나타나거나, 죽상판 파열로 갑작스러운 색전 증상이 발생하기도 합니다. 내경동맥 심한 협착 환자에서는 운동 시 어지럼증이나 일시적 시야흐림(저관류 증상)이 나타나는 경우도 있습니다.

신경영상 소견: 뇌 MRI에서는 중대뇌동맥(MCA) 영역 등 피질을 포함한 큰 영역의 경색이 흔하며, CT에서도 비교적 큰 저밀도 병변이 관찰됩니다 . 또한 **확산강조영상(DWI)**에서 다발성 피질 경색 부위가 확인되기도 하는데, 이는 죽상판의 색전에 의한 다발성 경색을 시사합니다. 반면 전형적 열공경색(지름 <15mm)은 원칙적으로 LAA보다는 SVO로 분류되지만, 죽상판이 관통동맥 입구를 막아 생기는 작은 경색(분지동맥병증, branch atheromatous disease)은 예외적으로 LAA 범주에 포함되기도 합니다 . 혈관영상에서는 해당 부위에 죽상경화성 협착과 측부순환(collateral circulation) 형성 여부 등을 확인할 수 있습니다.

대표 질환 및 위험인자: extracranial 부위의 경동맥 분지부 죽상경화증, 두개내 동맥경화(예: Willis 환의 동맥경화)에 의한 협착이 대표적 원인입니다. 위험인자로는 고혈압, 당뇨, 고지혈증, 흡연 등 전형적인 죽상경화 위험인자가 작용하며, 이런 요인들의 누적으로 중년 이후 연령에서 빈도가 증가합니다 . 특히 서구권에서는 경동맥 bifurcation 부위의 죽상판에 의한 뇌졸중이 흔하고, 아시아권에서는 두개내 동맥경화(MCA, 기저동맥 등)에 의한 경우가 상대적으로 많습니다  .

치료 전략: 급성기에는 다른 뇌경색과 마찬가지로 가능한 경우 정맥 혈전용해술(tPA)이나 동혈전 제거술(thrombectomy)을 시행합니다. 2차 예방으로는 죽상경화에 의한 재발 방지가 핵심이므로 항혈소판제(aspirin 등) 장기 복용과 스타틴 등 적극적인 혈관위험인자 관리가 필수적입니다. 경동맥 심한 협착(70~99%)이 뇌졸중의 원인일 경우 **경동맥 내막절제술(CEA)**이나 스텐트 시술을 고려하며, 이는 재발 위험을 크게 줄이는 것으로 입증되었습니다 . 두개내 심한 협착의 경우도 약물치료 및 필요한 경우 풍선확장술/스텐트 등의 고려 대상입니다.

예후: 대혈관 죽상경화뇌졸중은 병변 부위가 넓고 중증 신경장애를 초래하는 경우가 많아 초기 사망률이 높고 예후가 불량한 편입니다 . 또한 협착 병변이 남아있는 한 재발 위험이 지속되며, 특히 치료하지 않은 중증 경동맥 협착 환자에서는 2년 내 재발률이 상당히 높은 것으로 알려져 있습니다. 적절한 시술과 약물치료로 위험인자를 관리하면 예후가 개선될 수 있으나, 여전히 다른 아형에 비해 장기 예후가 불리한 아형으로 분류됩니다 .

심인성 뇌색전증 (Cardioembolism, CE, TOAST 2)

병태생리: 심장에서 형성된 혈전이나 부유물(embolus)이 혈류를 타고 뇌혈관을 막아 발생하는 뇌경색입니다. 심방이나 심실 내 혈전, 심장 내 종양, 판막 병변 등에 생긴 응고물이 떨어져 나와 뇌동맥에 색전을 일으키는 기전입니다. 가장 흔한 원인은 **심방세동(atrial fibrillation)**으로, 좌심방 특히 좌심방이심(appendage) 내에 혈전이 생겨 뇌로 이동합니다. 그 외에 심근경색 후 좌심실 벽혈전, 심장 판막 질환(특히 승모판 협착 등으로 좌심방 확장 동반된 경우), 인공판막(기계판막)에서의 혈전, 심장 점액종(atrial myxoma) 조각, 감염성 심내막염의 식물(clot) 등이 심장성 색전의 원인이 될 수 있습니다 .

진단 기준: 뚜렷한 뇌경색 증거가 있고 다른 원인(죽상경화 등)이 없으며, 대신 색전을 일으킬 수 있는 심장 병소가 확인될 때 TOAST 2로 분류합니다 . 고위험 심장색전원(high-risk cardioembolic source)이 적어도 하나 존재해야 하며, 여기에 해당하는 것으로는 심방세동(AF), 심실 또는 심방 내 혈전, 최근 심근경색 (특히 전벽 STEMI 후), 좌심방 점액종, 감염성 심내막염, 역류성 심내막염(nonbacterial thrombotic endocarditis), 기계판막 등이 있습니다  . 중등도 위험인자(예: 심방중격결손, 심부전 등)만 있고 다른 원인도 없을 때는 가능성 있는 심장색전으로 분류하기도 합니다. 참고로 심방중격개존증(PFO) 자체는 흔하지만 원인으로 입증되지 않으면 바로 CE로 분류하지 않고, 심부정맥 혈전증 동반 등 패러독스 색전의 근거가 확실한 경우에만 기타 원인(TOAST 4)이나 원인불명(TOAST 5)으로 처리합니다 .

임상 양상: 심인성 색전증은 보통 갑작스런 증상 발현이 특징이며, 색전이 큰 동맥을 막아 광범위한 뇌경색을 일으키므로 신경학적 결손이 심한 편입니다. 의식장애나 중증 편마비 등으로 발현하는 경우가 많고, 피질부위 경색으로 피질 증상(실어증, 반신무시 등)이 나타날 수 있습니다. 또한 한 환자에서 여러 혈관영역에 동시다발성 경색(예: 한쪽 MCA 영역과 반대쪽 소뇌동맥 영역 동시)이 발견되거나, 연속적인 색전으로 서로 다른 시간에 다른 부위 뇌경색이 발생하기도 합니다. 이는 심장에서 나온 색전의 특징으로, 이러한 다발성 경색 소견은 심장색전을 강력히 시사합니다 . 심인성 색전 뇌졸중은 전구 증상 없이 갑자기 발생하며, 사지 말단의 색전증(예: 손가락 청색증)이나 부정맥 징후(맥박 불규칙 등)가 동반되기도 합니다.

신경영상 소견: CT/MRI에서 피질을 포함하는 큰 영역의 경색이 흔하고, 초종양양(dense artery sign) 같이 큰 동맥 내 혈전이 보이기도 합니다. 심장색전은 특징적인 영상 소견이 있는 것은 아니지만, 앞서 언급한 다른 혈관 분포의 다발성 경색이나 관자엽 쐐기모양 경색 등이 발견되면 심인성 색전을 의심하게 됩니다 . 또한 심장색전에 의한 경색은 재관류되며 출혈성 전환(hemorrhagic transformation)이 비교적 흔한데, 뇌경색 부위의 출혈이 MRI에서 관찰될 수 있습니다. 한편 혈관조영술(CTA/MRA)에서는 뇌혈관 자체에는 중증 죽상경화가 없고 급성 폐색 소견만 보이는 경우가 많습니다.

대표 원인 질환: 비판막성 심방세동(고령자, 고혈압/심부전 동반 흔함)이 가장 흔한 원인입니다. 그 밖에 류마티스성 판막질환(특히 승모판 협착으로 인한 좌심방 확장), 기계판막 치환술 후 환자, 최근 심근경색으로 좌심실 혈전이 생긴 경우, 확장성 심근병증(EF 저하로 심실 내 혈전), 감염성 심내막염(패혈성 색전), 좌심방 점액종, 심방세동 + 좌심방 응고(tROMBUS) 등이 있습니다 . 드물게 기타 심장 종괴(예: papillary fibroelastoma)나 기흉막 심장종 등이 원인인 경우도 보고됩니다.

치료 전략: 급성기에는 크게 범위가 넓은 경우 뇌부종 관리가 중요하며, 필요시 감압 개두술을 고려합니다. 재관류 치료는 혈전용해나 뇌혈관내 색전제거술로 가능하나, 심인성 색전은 종종 큰 혈전이어서 기계적 제거술의 적응증이 될 수 있습니다. 2차 예방에서는 원인 심장질환에 대한 치료가 핵심입니다. 심방세동이나 좌심실 혈전이 있는 경우 항응고제(warfarin 또는 NOAC)를 장기 투여하여 재발을 방지하며 , 판막질환은 교정수술이나 적절한 항응고 요법(특히 기계판막의 경우 INR 조절)이 필요합니다. 감염성 심내막염의 경우 적극적 항생제 치료와 필요시 수술로 감염원을 제거해야 합니다. 좌심방 점액종은 수술적 절제만이 재발성 뇌색전을 막을 수 있습니다. 미상 원인(cryptogenic)으로 남는 환자 중 잠재성 심방세동 의심 시에는 삽입형 루프기록계 등을 통한 장기 부정맥 모니터링으로 원인을 찾고, 발견되면 항응고 치료로 전환합니다.

예후: 심인성 색전 뇌졸중은 초기 사망률이 가장 높고 예후가 불량한 아형 중 하나입니다 . 이는 대개 경색 범위가 넓고 심한 신경학적 장애를 초래하기 때문입니다. 또한 재발률도 높아서, 적절한 항응고 등 예방치료를 하지 않으면 1년 내 재발할 위험이 상당합니다 . 그러나 원인 질환에 대한 효과적인 치료(예: 심방세동에서 항응고제 투여)로 재발을 상당 부분 예방할 수 있으므로, 원인 규명이 특히 중요한 아형입니다. 전반적으로, 심인성 뇌졸중 환자는 다른 아형에 비해 장기 예후도 불량하며, 1개월 치명률이 높다는 보고가 있습니다 .

소혈관 폐색 (Small Vessel Occlusion, SVO, 열공성 뇌경색; TOAST 3)

병태생리: 주로 뇌 심부의 작은 관통동맥(perforating artery)이 막혀 발생하는 열공성 뇌경색(lacunar infarction)입니다. 만성 고혈압 등의 영향으로 소동맥 벽에 지방유리증(lipohyalinosis)이 생겨 두꺼워지고 내강이 협소해지면서 혈류가 차단되는 것이 기본 기전입니다 . 또한 관통동맥의 출구 부위 죽상경화증(branch atheromatous disease)이 있는 경우 작은 색전이나 미세혈전에 의해 해당 소동맥이 폐색될 수도 있습니다 . 결과적으로 직경 수백 μm의 미세천공동맥이 막히면 그 공급 영역에 작은 경색(focal lacune)이 발생합니다.

진단 기준: 임상적으로 열공증후군(lacunar syndrome)에 부합하고 영상소견상 작은 심부 경색일 때 SVO로 분류합니다 . 열공증후군이란 국소 신경학적 결손은 있으나 피질 기능장애가 없는 증후군으로, 예를 들면 순수 운동마비, 순수 감각장애, 감각운동병증, 실조성 반신 마비, 이음향 손발 증후군(말더듬-서투른 손) 등이 해당됩니다. 이런 임상상에서 CT 또는 MRI에서 직경 15mm 미만(일반적으로 0.5~1.5cm)의 심부 뇌경색 병변이 확인되면 열공경색으로 진단합니다 . 이때 피질부위 경색이 없고, 영향받은 혈관의 근위부 심한 협착이나 심장색전 원인이 없어야 합니다. 만약 큰동맥 협착이 해당 심부 경색 영역에 있다면 그것에 의한 분지 폐색을 의심해야 하므로 SVO보다는 LAA로 분류하게 됩니다 .

임상 양상: 열공성 뇌졸중은 비교적 경미한 증상부터 나타나는 경우가 많습니다. 위에서 열거한 전형적 열공증후군의 형태로 발현하며, 의식장애나 고차원 피질기능 장애는 동반되지 않습니다. 환자는 주로 반신의 운동 또는 감각 이상을 호소하며, 중뇌나 교뇌 등 뇌간부위 열공경색의 경우 어지럼이나 운동실조, 복시 등의 증상이 나타날 수 있습니다. 증상은 수시간에 걸쳐 서서히 진행하기도 하고 비교적 경도여서 응급실이 아니라 외래로 내원하는 경우도 있습니다. 드물게 Capsular warning syndrome처럼 열공경색 부위의 반복적인 일과성 발작이 일어나기도 합니다. 대부분 의식은 또렷하며, 심한 두통이나 구토 등은 없는 것이 보통입니다.

신경영상 소견: MRI 확산강조영상에서 직경 5~15mm 정도의 고신호 경색 병소가 뇌심부에 단독으로 나타나는 것이 전형적입니다 . 호발 부위는 기저핵(특히 내포 부위), 측두엽 심부 백질, 기저핵부, 교뇌, 시상 등 관통동맥 지배 영역입니다. CT에서는 작은 병변이 초기엔 잘 보이지 않을 수 있지만, 수일 경과 후 심부의 작은 저밀도 병변으로 확인될 때도 있습니다. 동반된 **백질변성(leukoaraiosis)**이나 미세출혈 등이 발견되면 만성 소혈관질환의 단서가 됩니다 . 혈관영상에선 보통 큰 혈관의 협착이나 폐색이 없는 정상 소견이며, 미세혈관은 해상도 한계로 직접 보이지 않습니다.

대표 원인 및 위험인자: 만성 고혈압이 가장 주요한 위험인자이며, 그로 인한 소동맥 경화증(lipohyalinosis)이 기저 병변입니다 . 이 때문에 과거에는 “고혈압성 뇌증”이라고도 불렀습니다. 그 외 당뇨병, 노령, 흡연 등도 소혈관질환의 위험인자입니다. 열공경색 자체는 하나의 병인이라기보다 다양한 소혈관질환의 표현형일 수 있습니다. 예를 들어, 전형적 고혈압성 지방유리증 외에도 분지동맥 죽상경화(branch atheromatous disease, BAD)가 해당 관통지 입구를 좁혀 발생한 열공경색도 있고, 드물게는 미세 색전에 의해 관통지가 막혀 열공경색 크기의 병소가 생기기도 합니다 . 이러한 경우를 감별하기 위해 고해상도 MRI로 관통동맥 기시부의 죽상판을 확인하기도 합니다 . 유전성 뇌소혈관병(예: CADASIL, CARASIL 등)은 임상적으로 열공경색을 일으키지만 TOAST 분류에서는 원인이 명확하므로 “기타 원인”으로 분류함에 유의합니다 .

치료 전략: 열공경색은 대개 중증 뇌졸중은 아니지만, 일부 내포부 경색은 중대한 운동장애를 남길 수 있으므로 초기 관리가 중요합니다. 급성기 혈전용해술은 증상 발생 4.5시간 내 환자에서는 시행 가능하며, 열공경색 환자도 해당됩니다(다만 큰 혈관이 막힌 경우가 아니므로 효과는 제한적일 수 있음). 2차 예방으로는 항혈소판제 치료가 표준이며, 실제로 소혈관뇌졸중 환자에서 아스피린 등의 항혈소판요법이 재발 감소에 효과적임이 입증되었습니다 . 뚜렷한 심장색전 원인이 없는 한 항응고제는 쓰지 않으며, WARSS나 SPS3 연구에서 심인성 아닌 뇌졸중에선 와파린이 아스피린보다 낫지 않음이 확인되었습니다. 혈압 관리가 특히 중요한데, 엄격한 혈압조절이 추후 뇌출혈뿐 아니라 열공경색 재발과 백질변성 진행을 억제합니다. 당뇨, 지질 이상 등도 적극 치료하여 진행을 막습니다.

예후: 소혈관 폐색에 의한 열공경색은 예후가 비교적 양호한 편입니다. 경색 크기가 작아 사망률도 낮고 , 많은 환자에서 후유장애가 경미하여 독립적 생활이 가능합니다. 그러나 일부 환자는 반복적인 열공경색으로 보행장애, 경도 인지저하 등을 겪거나, 광범위한 백질변성으로 혈관성 치매에 이르는 경우도 있습니다. 다발성 열공경색이 누적되는 **열공상태(lacunar state)**에 빠지지 않도록 위험인자 관리와 꾸준한 예방치료가 중요합니다. 전반적으로 재발 위험은 LAA나 CE보다 낮지만 완전히 무시할 수는 없으며, 고혈압 조절 여부에 따라 크게 달라집니다.

기타 원인에 의한 뇌졸중 (Stroke of Other Determined Etiology, TOAST 4)

범주 정의: 흔한 원인에 속하지 않는 드문 원인의 질환이 뇌경색의 원인으로 밝혀진 경우 이 범주로 분류합니다 . 즉, 죽상경화성 대혈관질환, 심장색전, 소혈관질환으로 설명되지 않는 뇌졸중이면서, 다른 특별한 원인 질환이 검사로 확인된 경우입니다. 이러한 원인질환들은 다양하며, 크게 비죽상경화성 뇌혈관병증, 혈액응고 이상 질환, 기타 드문 전신질환 등으로 나눌 수 있습니다.

주요 병태생리 및 예시:
• 혈관 병변에 의한 뇌졸중: 뇌혈관 자체의 염증이나 기형 등으로 발생합니다. 혈관염(vasculitis)은 대표적인데, 예를 들어 원발성 중추신경계 혈관염(PACNS)이나 전신성 루푸스, 거대세포 동맥염 등이 뇌경색을 유발할 수 있습니다. 비교적 젊은 뇌졸중 환자에서 5% 미만으로 드물지만, 50세 미만에서는 반드시 배제해야 할 감별진단입니다 . 비염증성 혈관병증으로는 동맥 박리(arterial dissection)가 흔합니다. 이는 경동맥이나 추골동맥 벽에 내막 찢어짐이 생겨 혈전이 형성되고 혈류를 방해하는 것으로, 목이나 두부의 외상 후 젊은 환자에서 발생하며 Horner 증후군이나 목통증을 동반할 수 있습니다. 영상에서 혈관의 가느다란 실 같은 협착(String sign) 소견으로 진단합니다 . 그 외 모야모야병(양측 내경동맥 끝의 진행성 협착과 연기모양 측부혈관), 섬유근형성부전(FMD, 중간 크기 동맥의 비죽상경화성 협착), 가성혈관류(aneurysm) 등도 원인이 될 수 있습니다  .
• 혈전성/응고 이상에 의한 뇌졸중: 항인지질 증후군(APS), 단백 C/S 결핍, Factor V Leiden 등의 선천성 혈전성 소인이나, 암 관련 혈전증(paraneoplastic coagulopathy), 진성적혈구증가증, 필라델피아염색체 양성 백혈병 등의 골수증식질환, TTP(혈전성 혈소판감소자반) 같은 질환들이 과응고 상태를 일으켜 뇌졸중을 유발할 수 있습니다 . 이 경우 혈액검사상 응고인자 이상이나 D-dimer 상승 등이 단서가 됩니다. 젊은 여성의 반복 유산 병력이 있다면 APS를 의심해야 합니다.
• 기타 기전: 패러독스 색전증(paradoxical embolism)은 심장 결손을 통한 정맥 색전의 동맥 계 진입으로, **심방중격개존(PFO)**과 **심부정맥 혈전(DVT)**이 동시에 있을 때 발생하며, 확인되면 TOAST 분류상 이 범주에 속합니다 . 심근경색으로 인한 색전이지만 심장에서 기원한 것이 아니면(예: 심장종양 파열 등) 이 범주가 될 수 있습니다. 신경계 감염(뇌수막염, 뇌염 등) 후 염증 반응이나, 코로나19 연관 뇌졸중(바이러스에 의한 과응고 상태)도 드문 원인으로 보고됩니다  . Migrainous infarction(편두통성 뇌졸중)은 젊은 여성에서 지속되는 심한 편두통과 연관되어 발생하는 경색으로, 뇌혈관의 일시적 수축/이완 이상이 원인으로 추정됩니다. 또한 약물 남용(예: 코카인에 의한 혈관수축)이나 산소포화도 저하(고산병, 중증 폐질환) 등도 기전이 될 수 있습니다.

진단 및 평가: 이러한 기타 원인을 밝히기 위해서는 포괄적 검사가 필요합니다. 혈관조영술(특히 DSA)은 혈관염이나 모야모야병, 동맥박리 등을 진단하는 데 유용합니다. 고해상도 MRI는 뇌혈관 벽의 염증(조영 증강)이나 박리 여부를 파악할 수 있습니다. 혈액검사로 항인지질 항체, 응고인자, 염증표지 등을 측정하고, 젊은 뇌졸중의 경우 유전성 질환(예: CADASIL 유전자검사 등)도 고려합니다. 원인이 확정되면 해당 질환에 맞게 치료 전략을 수정해야 합니다.

대표 원인 질환: 기타 원인 범주에 속하는 대표적 질환으로는 경동맥/척추동맥 박리, 원발성 뇌혈관염(PACNS) 및 전신 혈관염들(타카야수 동맥염, 결절성 다발동맥염 등), 모야모야병, 항인지질 증후군, 단백 C/S 또는 항트롬빈 결핍증, 요독증 등 대사성 뇌졸중, Fabry 병(알파-갈락토시다제 결핍으로 인한 뇌졸중) 등이 있습니다 . 또한 유전성 뇌소혈관병인 CADASIL(척수액상 모세혈관병증), CARASIL 등이 이 범주에 해당하며, 영상에서 다발성 심부경색과 백질변성을 보이는 젊은 환자에서 의심해야 합니다 .

치료 전략: 원인 질환별 개별화된 치료가 필요합니다. 동맥 박리의 경우 항응고제 또는 항혈소판제로 뇌졸중 재발을 막고, 대부분 자연 재관류되므로 추적관찰을 합니다. 혈관염은 스테로이드나 면역억제제(사이클로포스파미드 등)로 적극 치료하며, 거대세포 동맥염은 고용량 스테로이드로 치료하지 않으면 실명 위험이 있어 신경과 응급입니다. 모야모야병은 진행을 막기 위해 뇌혈관 우회로 수술(EC-IC bypass)을 고려하고, 출혈 예방을 위해도 추적이 필요합니다. 항인지질 증후군 등 혈전성 질환은 항응고요법을 장기 시행하며 필요시 면역억제제도 사용합니다. 유전 질환에 의한 경우 근본적 예방은 어려우나 위험인자 관리와 증상별 대증치료를 합니다.

예후: 이 범주의 예후는 원인 질환에 따라 매우 상이합니다. 예를 들어 경동맥 박리는 비교적 예후가 좋아 수주 내 재개통되면서 후유증이 적은 반면, 중추신경계 혈관염은 치료가 늦으면 반복 뇌졸중으로 심각한 장애를 남길 수 있습니다. 모야모야병은 진행성이라 적절한 수술 없이는 재발성 뇌경색이나 뇌출혈 위험이 높습니다. 항인지질 증후군 환자는 항응고 치료를 중단하면 재발률이 매우 높습니다. 따라서 각각의 희귀원인에 맞는 장기 추적과 관리 전략이 필요합니다. 전반적으로, 명확한 원인을 규명하여 그에 맞는 치료를 한 경우는 규명하지 못한 경우보다 예후가 좋습니다.

원인 불명의 뇌졸중 (Stroke of Undetermined Etiology, TOAST 5)

범주 정의: 충분한 진단 노력을 기울였음에도 명확한 원인을 찾지 못한 뇌졸중은 “원인 불명”, 일명 **크립토제닉 뇌졸중(cryptogenic stroke)**으로 분류합니다 . 또한 한 환자에게서 두 가지 이상의 잠재 원인이 동일하게 존재하여 어느 쪽이 주된 원인인지 결정하기 어려운 경우, 혹은 검사 평과 과정이 미완성되어 원인을 확인하지 못한 경우도 이 범주에 포함됩니다 . 요컨대 (a) 복수의 가능 원인 공존, (b) 철저한 검사에도 원인 미확인, (c) 검사 미완료 세 가지 상황이 모두 TOAST 5에 해당합니다.

예시 상황:
• 원인 미상(cryptogenic): 환자가 평균적 위험인자(고혈압, 당뇨 등) 이외에 특별한 이상이 없고, 뇌 MR, 심초음파, 혈관조영, 혈액검사 등 종합 평가에도 병인이 특정되지 않는 경우입니다. 이런 환자들은 특히 잠복성 심장색전(예: 발작성 심방세동)이 숨어있을 가능성이 있어, 원인불명으로 두더라도 추가 모니터링을 고려합니다.
• 복합 원인: 예를 들어 환자에게 심방세동도 있고 경동맥 심한 협착도 있는 경우입니다. 두 가지 모두 뇌졸중을 유발할 수 있으므로, 한 쪽을 배제하지 못하면 원인불명(복합)으로 분류합니다 . 이런 경우 치료는 각 원인에 대한 조치 모두를 병행해야 합니다 (예: 항응고제 + 경동맥 시술 병행).
• 검사 미완료: 환자가 검사 도중 사망했거나, 폐쇄공포증 등으로 MRI를 못 찍은 경우, 혹은 의료 접근이 어려워 충분한 평가 전에 퇴원하거나 한 경우 등입니다. 이때도 분류상 일단 원인불명으로 두지만, 가능하면 외래 추적평가를 통해 최종 원인을 찾는 것이 바람직합니다.

관리 및 추적: 원인불명으로 분류된 환자는 재발 위험인자 관리와 일반적인 2차 예방치료를 시행합니다. 대개 항혈소판제(aspirin 등)를 사용하고, 고혈압·당뇨·고지혈증을 조절합니다. 동시에 숨겨진 원인을 찾기 위한 추가 노력도 필요합니다. 장기간 심장모니터링(Holter, 삽입형 루프 기록기)을 통해 잠재적 심방세동을 잡아낼 수 있고, 발견 시 치료 전략을 변경합니다. 반복 뇌영상 검사로 처음엔 놓쳤던 동맥혈관 병변(예: 비후상 신생물 등)이 드러날 수도 있습니다. 또한 혈액검사에서 특이항체(시간이 지나 양성 전환) 등이 나중에 발견되어 원인이 밝혀지는 경우도 있습니다. 최근에는 인공지능(AI) 알고리즘을 통해 영상과 검사 데이터를 분석, 원인불명 뇌졸중의 미세한 원인 패턴을 찾아내는 연구도 진행되고 있습니다 .

예후: 원인불명으로 남는 환자들의 예후는 다양합니다. 경과 중 숨겨진 심방세동이 발견되어 항응고 치료를 받으면 재발률이 낮아지지만, 끝내 원인을 찾지 못한 진정한 cryptogenic 뇌졸중의 경우 재발 위험이 중간 정도로 존재합니다. 특히 ESUS(Embolic Stroke of Undetermined Source)로 분류되는 피질부 경색 yet 원인불명의 환자군에서는 비뚤어진 색전원(예: 비죽상경화성 대동맥죽상판, 미세 부정맥 등)이 있을 가능성이 논의되며, 이들의 재발 예방을 위한 항응고제 vs 항혈소판제 치료가 연구되었으나 아직 명확한 지침은 없습니다. 따라서 원인불명 환자에서는 모든 위험인자를 최대한 교정하고, 정기적인 재평가를 통해 추후 원인이 드러나면 즉시 치료전략을 조정하는 추적 관찰이 중요합니다.

학술적 의미: 원인불명 뇌졸중은 전체 허혈성 뇌졸중의 20~30%를 차지하는 것으로 보고되고 있습니다. 이처럼 큰 비중을 차지하기 때문에, 최근 ESUS 개념이나 신규 분류법(예: ASCOD 분류)에서는 원인불명 그룹을 세분화하여 맞춤 연구를 시도하고 있습니다. 의료 발전으로 점차 이 범주의 환자들 중 숨은 원인을 밝힐 수 있게 될 것으로 기대됩니다 .

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참고문헌: TOAST 분류는 Adams 등 이 주도한 임상시험에서 고안되었으며, 이후 다수 연구에서 재현성과 임상적 유용성이 확인되었습니다. 환자 예후와 관리에 미치는 영향을 고려할 때, 뇌졸중 환자의 초기 평가 단계에서 TOAST 분류에 따른 원인 진단을 내리는 것은 여전히 표준적인 접근으로 권고됩니다. TOAST 분류 체계의 이해는 신경과 전문의뿐만 아니라 뇌졸중 환자를 돌보는 모든 임상의에게 필수적이며, 특히 원인에 기반한 2차 예방 전략 수립에 핵심적인 역할을 합니다  . 향후 진단 기술이 발전하고 새로운 분류가 등장하더라도, TOAST 분류는 현대 뇌졸중학에서 병인론적 분류의 기초로서 중요한 위치를 지킬 것입니다.